ORDRE DE VIREMENT

Valant reconnaissance de dette

Donneur d’ordre :

Je soussigné : (votre nom) : _______________________________________________

Demeurant : (votre adresse) _______________________________________________

_______________________________________________

Prie ma banque : (nom de votre banque) _____________________________________

Adresse de votre banque : _________________________________________________

_________________________________________________

De bien vouloir, SANS AUTRE AVIS DEBITER MON COMPTE :

Code banque Code guichet Numéro de compte Clé RIB

De la somme totale de :

Selon le plan suivant :

! Mensualités ! Montant en Euros ! Du ! Au !

! ! ! ! !

! ! ! ! !

Bénéficiaire Références à rappeler : / __ .

En haut à gauche de la lettre de relance

INFOR CREANCES Domiciliation : SOCIETE GENERALE

12 PLACE GEORGES POMPIDOU

93167 NOISY LE GRAND CEDEX Code banque :

Code guichet :

Compte n° :

Clé RIB :

Pour le donneur d’ordre : Date :

Signature :

Ci-joint un RIB ou un RIP